Är cannabis en inkörsport till andra droger?

Inkörsporten till tunga droger, även kallad gateway-teorin eller trappstegsteorin går i korthet ut på att droger leder till andra droger. Personer som börjar med droger söker starkare och starkare kickar allt eftersom drogerna börjar förlora sin magi. När det gäller metoderna för att motverka detta så menar man att man kan ta bort en länk i den här kedjan av droger, stänga och låsa inkörsporten och vipps så har man det utopiska narkotikafria samhället.

Länkar som skall angripas kan delas in i två skolor. Den ena är något mer totalnykteristisk och angriper lagliga droger, den andra riktar in sig på illegala droger.

Den totalnykteristiska falangen angriper lagliga droger. Man argumenterar att unga som röker cigaretter tidigare kommer i kontakt med alkohol än andra. Och personer som röker cigaretter har även en högre risk att röka cannabis, då detta också är en drog som röks. Vice versa leder även alkohol till tobak och cannabis. Sedan är det bara rakt ner i drogträsket. Inom den protektionistiska politiken så används argumenten för att sätta höga åldersgränser för alkohol och tobak. Visserligen talar statistiken sitt tydliga språk, nästan ingen som rökt cannabis eller för den delen skjutit heroin har inte haft tobak eller alkohol som första drog, men samtidigt är det ytterst få personer som röker tobak eller dricker alkohol som kommer att bli heroinister. För att stoppa en person att bli heroinist så måste man samtidigt stoppa otroligt många människor från att dricka alkohol.

När det gäller illegala droger så riktar man in sig på cannabis. Varför just cannabis? Jo, cannabis är den vanligaste illegala drogen i samhället och oftast den illegala drog som testas först. Att den är så vanlig skapar automatiskt den statistiska inkörsporten. Drogen omgärdas även av ett rykte att vara en lätt drog, trots antidrogpropagandans framfart. Detta försöker man motarbeta genom att upprätthålla hotbilden och i propagandan hela tiden referera till skräckexempel. "Det börjar med en pipa hasch och slutar med en kanyl i armen på en allmän toalett".

Sambandet som man kan se se i statistiken berättar dock ingenting om orsakerna. Ofta är det "drogens djävulska effekt" som påstås ge suget efter andra droger. Man lägger inget fokus på ytterligare faktorer. Andra faktorer skulle exempelvis vara ett sökande efter rätt drog (en del vill få energi, andra vill fly bort från allt), då cannabis inte kan åstadkomma dessa effekter tillräckligt bra så söker man vidare... Andra som bara sökte något alternativ till alkoholberusningen med dess bieffekter kommer kanske finna sitt mål och aldrig söka vidare. Alla går inte hela vägen upp för trappan. Man vill inte heller se andra sociala effekter som arbetslöshet eller utanförskap som bidragande faktorer till att allt tyngre droger används.

Förbudet mot cannabis fungerar samtidigt som en vänlig portvakt som öppnar inkörsporten för den som råkar gå förbi. Personer som säljer illegala droger kan erbjuda kunden att ta steget upp för trappan, in genom porten. "Tyvärr jag har slut på cannabis men du kan få det här istället". Då blir det lätt som i Maria Ellgrens forskning som ni kan läsa om längre ner.

Ibland skiljer man på inkörsportsteorin och trappstegsteorin även om dom i stort går ut på samma sak. Trappstegsteorin kan innebär att det är oundvikligt att man kommer att nå slutet av trappan när man väl börjat gå i den och att det är en biologisk effekt från drogen att gå vidare, medan inkörsportsteorin metaforiskt innebär att man kan gå in i ett rum (en drog) och nödvändigtvis inte behöver öppna dörren till nästa rum och gå in där, samt fokuserar mer på det sociala sammanhanget[1].

Förbudsförespråkarna använder i denna delen av debatten ofta retoriska knep (post hoc ergo propter hoc eller cum hoc ergo propter hoc) i argumentationen där man förväxlar korrelation med kausalitet. Kausalitet saknas, men man vill ändå dra det statistiska sambandet till att bli kausalt. För en djupare förklaring se Retoriktips för legaliseringsdebattören.

Vi kommer även att analysera om cannabis kan vara en väg ut från tyngre droger istället för en väg in till tyngre droger, och vad som kan anses vara en inkörsport till vad.

Historia

1910 så ansåg man att ett av trappstegen till opiatberoende var att äta Mexikansk mat. Som en del av den kristna puritanska uppfattningen så var njutning en synd och små njutningar ledde till lustar efter högre njutning. Således skulle den som lustade efter kryddig mat oundvikligen snart lusta efter opium[2].

Under 1920-talet så förbjöd några delstater i USA marijuana för att man trodde att heroinberoende skulle leda till marijuana, en omvänd form av trappstegsteorin[2].

1937 när Harry Anslinger vittnade inför kongressen i det som skulle komma att bli ett nationellt förbud mot cannabis så var inte trappstegsteorin en del av propagandan

ANSLINGER: This drug is not being used by those who have been using heroin and morphine. It is being used by a different class, by a mostly younger group of people. The age of the morphine and heroin addict is increasing all the time, whereas the marihuana smoker is quite young.

MR. DINGELL: I am just wondering whether the marihuana addict graduates into a heroin, an opium, or a cocaine user.

MR. ANSLINGER: No, sir; I have not heard of a case of that kind. I think it is an entirely different class. The marihuana addict does not go in that direction.

MR. DINGELL: And the hardened narcotic user does not fall back on marihuana.

MR. ANSLINGER: No, sir: he would not touch that.
— The Marihuana Tax Act Hearings (1937)[3]

1944 i La Guardia-kommittens rapport om marijuana[4] kunde man inte heller se någon koppling mellan cannabis och heroin.

1951 så ändrades denna uppfattningen. Harry Anslinger behövde nu argument för att kunna utveckla kriget mot droger och utöka sin verksamhet. Han vittnade inför kommissionen som senare skulle lägga grunden för "Boggs Act" (som införde hårda fängelsestraff för narkotikabrott) att marijuana var en inkörsport till heroinberoende. Detta gjorde han utan att visa några bevis för sitt påstående och det har varit grunden i USA:s narkotikapolitik sedan dess. Man har ansträngt sig för att finna bevisen, men inte ens under 1970-talet då den främsta forskningen mot cannabis växte fram så kunde omfattande studier i Kanada och USA påvisa någon koppling.[2].

I slutet av 1960-talet så ansåg man att cannabis ledde till LSD[5] som just då ansågs vara en mycket farlig drog som ledde till vansinne, det var vid denna tiden som myterna om personer som kastade sig från balkonger i tron att dom kunde flyga fick spridning.

Under 1980-talet så blev kokain populärare i USA. Då kunde man i statistiken se ett samband där cannabis ledde till kokain[6].

Under 1990 och 2000-talet har majoriteten av forskarna börjat ifrågasätta inkörsportsteorin och pekar istället på andra faktorer som får personer att använda tunga droger.

Gateway.jpg

Ovan: Propagandabild från amerikanska myndigheterna 1970.

Argument från förbudsförespråkare

De mest omfattande tidiga studierna inom det här området har gjorts av Denise Kandel och hennes forskargrupp. De visade tidigt hur amerikanska ungdomar tenderade att genomgå en följd av allt starkare droger. En mycket hög andel av de undersökta följde det stegvisa förloppet och endast få bröt den förväntade stegvisa ordningsföljden/hierarkin. Forskarna urskiljde fyra steg: 1) öl och vin 2) cigaretter eller starksprit 3) marijuana och 4) andra illegala droger (Kandel, 1989). De fann också att ju tidigare ett missbruk initierades, desto längre i hierarkin gick individen. Ju intensivare missbruket var på ett visst steg, desto större var risken för en fortsättning till nästa steg. Även nordisk forskning har funnit liknande tendenser. (Aas & Pedersen, 1993) Golub och Johnson (1994) har i ett arbete visat hur alkohol har minskat i betydelse som inkörsport till tyngre droger, medan marijuana har ökat i betydelse. Detta anses framför allt hänga samman med att marijuanarökningen kraftigt ökade i USA fram till början på 2000-talet. Yamaguchi och Kandel (1984) har också visat hur utomordentligt ovanligt det är att mer avancerade narkotikamissbrukare inte har gått vägen över marijuana. Samtidigt bör man påminna om att det bara är en liten del av de som röker cannabis som över huvud taget prövar och ännu färre som fortsätter med andra illegala droger.

Cannabis verkar alltså vara en nödvändig förutsättning för övergång till tyngre droger, men är cannabis också en inkörsport till tyngre droger i den meningen att cannabismissbruket är orsak till missbruket av heroin, kokain eller amfetamin? Mycket möda har lagts ned på att försöka besvara den frågan. Eftersom de allra flesta som röker cannabis inte blir missbrukare av tung narkotika finns det inget enkelt orsakssamband. Det man finner i olika undersökningar är att cannabis bara är en av de faktorer som tycks bidra till övergång till tyngre narkotikamissbruk. En rad andra negativa sociala och psykologiska bakgrundsfaktorer har också stor betydelse.

Kandel och hennes medarbetare (1986) visade ett direkt samband mellan å ena sidan intensiteten i cannabismissbruk och å andra sidan risken för övergång till andra illegala droger. Av de i undersökningsgruppen som hade använt marijuana mer än 1 000 gånger under sin livstid hade 90 procent också prövat tung narkotika. Av de som hade använt marijuana mellan 100 och 1 000 gånger hade 79 procent använt tunga droger och av de som hade använt marijuana färre än 100 gånger, men mer än 10, hade 51 procent använt tunga droger. Av de som hade använt marijuana mellan 1 och 9 gånger hade 16 procent också använt tunga droger. Av de som aldrig hade använt marijuana hade dock endast 6 procent använt tung narkotika. Detta samband mellan cannabiskonsumtionens intensitet och risken för bruk av tyngre droger stärker sambandet, men är inget bevis för att det finns ett orsakssamband mellan cannabisrökning och övergång till tyngre droger.

Kleber (1995) har påpekat att studier från Centre on Addiction and Substance Abuse at Columbia University har visat att 60 procent av de amerikanska ungdomar som använder marijuana före 15 års ålder senare kommer att använda kokain. Vidare har man visat att amerikanska ungdomar mellan 12 och 17 år som använder cannabis löper 85 gånger så stor risk att använda kokain jämfört med de som inte röker cannabis.

Det har alltså sett ut som om man inte har kunnat bevisa ”gatewayteorin” vetenskapligt. Däremot har man samlat indicier. Man finner gång på gång att cannabis utgör en central del i det nätverk av påverkansfaktorer som leder till det tunga missbruket. Vissa menar också att detta är den avgörande frågan i debatten om cannabis farlighet. Om gatewayteorin inte stämmer, kan inte cannabis vara så farligt. Ofta har intensiteten i försvaret av trappstegsteorin/gatewayteorin byggt på föreställningen om cannabis som ”inkörsport” eller inte, som också har varit avgörande för hur man ska se på cannabis. Eftersom jag i denna skrift redogör för ett stort antal andra misstänkta eller bevisade skadeverkningar av cannabismissbruk, delar jag givetvis inte detta synsätt.

Är frågan om cannabis roll som inkörsport till andra illegala droger besvarad?

Fergusson och medarbetare (Fergusson, et al., 1997, 2000, 2002, 2005, 2006) följer en kohort nyzeeländska barn/ungdomar/unga vuxna (Christchurchs födelsekohort). Forskarna har en unik kännedom om barnen och deras bakgrund, vilket bland annat gör det lättare att identifiera samvarierande variabler. Man studerar relationen mellan å ena sidan bakgrundsfaktorer och cannabismissbruk och å andra sidan en rad psykosociala och psykiatriska problem. Ett av dessa förhållanden som undersöktes var ungdomarnas övergång till tyngre droger och om det fanns ett orsakssamband med cannabismissbruk.

Vid den första analysen var ungdomarna 18 år. Den analysen visade på samband som inte alls var så starka när man tog hänsyn till andra kända faktorer, vilket många forskare tidigare också konstaterat, inte minst Kandels grupp. Forskarna anslöt sig till en alternativ förklaring som framför allt Kandel hävdat, men också många andra. Man menade att den påverkan på psyket som mötet med cannabis hade, kulturen kring preparatet, nya vänner med anknytning till missbruksmiljöer med flera omständigheter orsakade en fördjupning av effekterna av de negativa bakgrundsförhållandena. Detta hypotetiska förlopp kallas ”kaskadeffekt” (Kandel, et al., 1986). På så sätt orsakade/bidrog cannabis indirekt till en rad svårigheter, bland annat övergång till andra illegala droger. Detta var naturligtvis illa nog men man hade inte övertygande visat att cannabis utgjorde en specifik orsaksfaktor. Vid de senare analyserna var ungdomarna 21 år, man hade mer data och använde mer avancerade analysmetoder. Man kunde inte bara noggrannare väga in andra kända faktorer som bidrog till den negativa utvecklingen, utan kunde också ta viss hänsyn till tidsberoende ej helt kända påverkans faktorer. Ju intensivare cannabismissbruk, desto starkare samband med användande av andra droger. Särskilt hos yngre (14–15 år) högkonsumenter fanns det ett mycket starkt samband även efter att man vägt in andra kända eller misstänkta samvarierande faktorer (Fergusson, et al., 2002).

Här tonar alltså en annan bild fram. Cannabismissbruk är här en självständig specifik faktor, med all sannolikhet orsak till övergång till ”tunga droger”. Ett starkt samband mellan cannabisanvändning å ena sidan och en negativ effekt å andra sidan för snarare tankarna till någon form av neurofysiologisk process än de allmänt näraliggande psykosociala mekanismerna. Därför ska en intressant forskningslinje med medföljande hypoteser nämnas. Det gäller sensitiseringsfenomenet (Statens folkhälsoinstitut 1999), ett slags ”omvänd toleranseffekt” där ett beroendeframkallande medel ökar känsligheten för en drogs vällustframkallande effekter. Inte minst är det mycket intressant att det förekommer korssensitisering. Det innebär att ett preparat borde kunna göra individen känsligare också för ett annat preparat, exempelvis att cannabis skulle sensitisera för opiater. I djurförsök har man påvisat just detta (Maria Ellgren 2007).

Sedan Fergusson och hans medarbetare genomförde sina studier har de fått ytterligare stöd för sina slutsatser genom två tvillingstudier, en genomförd i Australien och en i Holland. Båda forskargrupperna har letts av Michael Lynskey. Syftet med undersökningen i Australien var att undersöka gatewayhypotesen genom att använda tvillingpar. Den ene i tvillingparet var tidig användare av cannabis, den andre inte. Genom att forskarna använde tvillingpar som vuxit upp tillsammans och därtill ”kontrollerades” på sedvanligt sätt kunde skillnaden (cannabismissbruk) renodlas. Trots att tvillingarna hade så mycket gemensamt hade den tvilling som börjat röka cannabis före 17 års ålder betydligt större risk för övergång till andra illegala droger än den tvilling som inte rökte alls eller som debuterat efter 17 års ålder.

Ett vanligt argument för att cannabisrökaren går över till andra illegala droger är att man, särskilt vid tidig debut, genom att vara cannabismissbrukare automatiskt kommer i kontakt med de kretsar där andra illegala droger används. Övergång till dessa droger blir då ett resultat av ett socialt samspel och inte uttryck för ett förvärvat behov hos cannabismissbrukaren (till exempel sensitisering enligt ovan).

Ett av skälen till legaliseringen av cannabis i Nederländerna var att man ville bryta det samband som fanns (där liksom i andra länder) mellan cannabishanteringen och försäljning och användning av andra illegala droger. Därför genomförde Lynskey tillsammans med holländska medarbetare en liknande studie i Nederländerna. (Lynskey et al 2006) Resultatet liknade dock det man fått i Australien. Den tidigt cannabisrökande tvillingen löpte 16,5 gånger större risk att börja med tyngre droger än den andra tvillingen. Det är alltså föga troligt att orsaken skulle vara den sociala integreringen mellan cannabis miljöerna och övriga illegala drogmiljöer, eftersom den inte finns i Nederländerna.
— Jan Ramström, Folkhälsoinstitutet - Skador av hasch och marijuana[7]


Antidrogorganisationen Hassela har naturligtvis en mer vetenskapligt avvikande uppfattning om inkörsportsteorin. Den handlar naturligtvis om den biologiska effekten, att ruset skapar behovet av andra droger:

Lars Siggelin, Hassela Gotland


Pelle Olsson skriver i en artikel från 2013[8] att de flesta cannabisrökarna inte kommer att använda någon annan drog, men menar ändå att finns vetenskapligt stöd för inkörsportsteorin. För en gångs skull finns det källhänvisningar, men det sätter samtidigt krokben för hela argumentationen då Olsson uppenbarligen inte läst hela rapporterna och förstått vilka slutsatser man kommer fram till. Detta belyser Magnus Callmyr i sin blogg[9]

Forskning som stöder inkörsportsteorin

Studier från 2003[10], 2004[11] och 2006[12] stödjer till viss del inkörsports teorin, om cannabisdebuten sker i ung ålder. Efter 17 år kunde den dock inte längre påvisas.

En svensk studie från 2007[13][14][15][16] av forskare vid Karolinska Institutet som gjordes på råttor påvisade ett neurobiologiskt samband mellan THC-användning och en ökad självadministrering av heroin. Råttorna som hade fått cannabis sedan tidig ålder använde högre doser heroin än dom som inte hade blivit uppväxta med cannabis. Det har dock kommit kritik mot hur resultatet kan tolkas, eftersom båda grupperna av råttor (THC vs icke-THC) blev beroende av heroin lika snabbt[17]. En studie från 2004 har också visat att THC-råttorna tog högre doser heroin, men var inte mer beroende, dvs, lade inte ner mer energi för att utlösa en dos ifrån den levererande utrustningen än råttorna som inte hade fått THC[18]. Samma forskare gjorde 2013 en liknande studie på råttor som injicerades med THC och en vecka senare fick självadministrera injektioner av nikotin. Råttorna som hade fått THC tog nikotin oftare än kontrollgruppen[19].

En australisk studie från 2007 där 1943 ungdomar mellan 14-15 år intervjuades 8 gånger tills de var 24-25 år visade att tidigt bruk av droger gav en ökad risk för amfetaminanvändande i tidig vuxen ålder. 20-åringar som inte hade använt amfetamin visade även en större risk att göra vid 24 års ålder om dom rökte cannabis när dom var 20[20].

En studie från Nya Zeeland som publicerades 2008[21] uppmärksammades av Pelle Olsson:

Huruvida cannabisrökning bland unga kan vara en inkörsport till missbruk och beroende av även annan narkotika har det länge rått delade meningar om. Bland annat bygger hela den holländska narkotikapolitiken med coffee shops och tillåtande attityd till hasch och marijuana på att dessa droger är en ”lätta” och ökar inte risken att man ska börja använda ”tung” narkotika.

Psykologen David Fergusson och hans forskarteam i Nya Zeeland har emellertid visat i flera studier att cannabis verkligen utgör en inkörsport till annat missbruk. Sedan 1977 har han och kollegorna följt alla barn som föddes det året i staden Christchurch; 1265 pojkar och flickor.

...

Men ingen annan predisponerande faktor har så stor negativ betydelse som cannabisrökning. De som rökte cannabis minst en gång i veckan före 16 års ålder hade 117 gånger större risk att vara narkotikamissbrukare eller narkotikaberoende jämfört med dem som aldrig rökt cannabis som tonåring. Risken minskade sedan med åren men var fortfarande 6,5 gånger större vid 24-25 års ålder jämför med dem som inte rökte cannabis som tonåring. Risken att använda annan narkotika (utan att kalla det missbruk eller beroende) var 92 gånger högre vid 16 års ålder 7,5 gånger högre vid 24 års ålder jämfört med den som inte rökte cannabis alls som tonåring. Även för den som bara rökte cannabis en gång i månaden eller mindre var risken för framtida narkotikamissbruk mellan dubbelt och fyrdubbelt så stort vid 24-25 års ålder. Siffrorna är korrigerade så att inga andra bakgrundsfaktorer spelar in.
— Pelle Olsson, Narkotikafrågan 2008/5[22]

Men vad är det då för olagliga droger som cannabis ledde till? Jo, när man läser studien så framkommer det att det övervägande var hallucinogener och i viss mån receptbelagd medicin. Endast 13% av de som började använda andra droger hade använt tyngre preparat (kokain och opiater). Hallucinogenerna i sig är väl knappast ett steg upp på trappan? Bieffekterna är färre och drogerna saknar beroendepotential.

Over the period from ages 16–25 years, 42.9% (n 458) of the sample reported using illicit drugs other than cannabis on at least one occasion, and 10.8% (n 115) met DSM-IV criteria for abuse/dependence (see Section 2). Amongst the cohort, 35% reported having used hallucinogens (ecstasy, LSD); 26% reported having used stimulants (including methamphetamine), barbiturates, or other (illicitly obtained) prescription medicines; 17% reported having used substances such as mushrooms and datura; 5% reported having used solvents; 9% reported having used cocaine; and 4% reported having used opiates including heroin and morphine.
— Fergusson (2008)[21]

Forskning som inte stöder inkörsportsteorin

Redan i en rapport från 1995 som beställdes av WHO så anser forskare att teorin om att cannabis psykoaktiva effekt leder till ett sug efter andra droger inte kan bevisas, man anser det vara troligare att andra faktorer inverkar, exempelvis grupptryck och förbudets effekter:

A major finding of research into the adult consequences of adolescent cannabis use has been the strong evidence of a regular sequence of initiation into the use of illicit drugs among American adolescents in the 1970s in which cannabis use preceded involvement with "harder" drugs such as stimulants and opioids (Kandel et al, 1984; Donovan and Jessor, 1983; Yamaguchi and Kandel, 1984 a, b). The causal significance of this sequence of initiation into drug use remains controversial. The hypothesis that it represents a direct effect of cannabis use upon the use of the later drugs in the sequence is the least compelling. There is better support for two other hypotheses which are not mutually exclusive: that there is a selective recruitment into cannabis use of nonconforming adolescents who have a propensity to use other illicit drugs; and that once recruited to cannabis use, the social interaction with other drug using peers, and exposure to other drugs when purchasing cannabis on the black-market, increases the opportunity to use other illicit drugs (Baumrind, 1983; Goode, 1974; Kandel, 1988).
— Hall (1995)[23]


Institute of Medicines genomgång av Cannabis effekter från 1999 finner inte stöd för inkörsportsteorin:

Patterns in progression of drug use from adolescence to adulthood are strikingly regular. Because it is the most widely used illicit drug, marijuana is predictably the first illicit drug most people encounter. Not surprisingly, most users of other illicit drugs have used marijuana first. In fact, most drug users begin with alcohol and nicotine before marijuana — usually before they are of legal age.

In the sense that marijuana use typically precedes rather than follows initiation of other illicit drug use, it is indeed a “gateway” drug. But because underage smoking and alcohol use typically precede marijuana use, marijuana is not the most common, and is rarely the first, “gateway” to illicit drug use. There is no conclusive evidence that the drug effects of marijuana are causally linked to the subsequent abuse of other illicit drugs.
— Institute of Medicine (1999)[24]


Amerikanska forskare gick 2002 igenom formulär från 58000 personer mellan 12 och 25 år som gjordes mellan 1982 och 1994 för att leta efter ett samband mellan cannabis och tyngre droger:

The study demonstrates that associations between marijuana and hard drug use could be expected even if marijuana use has no gateway effect. Instead, the associations can result from known differences in the ages at which youths have opportunities to use marijuana and hard drugs, and known variations in individuals' willingness to try any drugs, researchers found.

"The people who are predisposed to use drugs and have the opportunity to use drugs are more likely than others to use both marijuana and harder drugs," Morral said. "Marijuana typically comes first because it is more available. Once we incorporated these facts into our mathematical model of adolescent drug use, we could explain all of the drug use associations that have been cited as evidence of marijuana's gateway effect."

...

Although marijuana has never been shown to have a gateway effect, three drug initiation facts support the notion that marijuana use raises the risk of hard-drug use:

  • Marijuana users are many times more likely than nonusers to progress to hard-drug use.
  • Almost all who have used both marijuana and hard drugs used marijuana first.
  • The greater the frequency of marijuana use, the greater the likelihood of using hard drugs later.

This evidence would appear to make a strong case for a gateway effect. However, another explanation has been suggested: Those who use drugs may have an underlying propensity to do so that is not specific to any one drug. There is some support for such a "common-factor" model in studies of genetic, familial, and environmental factors influencing drug use. The presence of a common propensity could explain why people who use one drug are so much more likely to use another than are people who do not use the first drug. It has also been suggested that marijuana use precedes hard-drug use simply because opportunities to use marijuana come earlier in life than opportunities to use hard drugs. The DPRC analysis offers the first quantitative evidence that these observations can, without resort to a gateway effect, explain the strong observed associations between marijuana and hard-drug initiation.
— RAND (2002)[25]


Den kanadensiska senatens rapport från 2002 avfärdar trappstegsteorin och ser alternativa förklaringar till det statistiska sambandet som bildat inkörsportsteorin:

We should first define our terms. The “stepping stone” theory holds that cannabis use inevitably leads to use of other drugs. In this theory, cannabis use would lead to neurophysiological changes, affecting in particular the dopaminergic system (also called the reward system), thus creating the need to move on to the use of other drugs. This theory has been completely dismissed by research. We share this conclusion with several international bodies doing drug research, including the British organization DrugScope:

The Stepping-Stone theory has proved unsustainable and lacking any real evidence base. The “evidence” that most heroin users started with cannabis is hardly surprising and demonstrably fails to account for the overwhelmingly vast majority of cannabis users who do not progress to drugs like crack and heroin. The Stepping-Stone theory (often confused among the general public for the Gateway theory) has been dismissed by scientific inquiry. The notion that cannabis use “causes” further harmful drug use has been, and should be, comprehensively rejected.

The “gateway” theory suggests that users’ trajectories offer them choices as they start their trajectory of use and that one of these choices is to use other drugs. According to this theory, certain factors, such as early initiation and more regular and heavier use, reinforce this possibility. However, these factors themselves, and early initiation to cannabis in particular, are related to earlier factors, arising from the family environment and social living conditions, that predispose the more vulnerable young people to this early initiation and more rapid progress towards regular and heavy use.

The link between cannabis and other drug use, according to this explanation, is thus a reflection that there are a number of risk factors and life pathways that predispose young people to use cannabis and that they overlap with the life pathways that predispose young people to use other illicit drugs.

In addition to these factors that predispose some young people to heavier use of psychoactive substances – including alcohol and tobacco first of all – the sociological conditions under which users can obtain cannabis are such that they are in contact with an environment that is at least marginal if not criminal. Dealers are often the same people who also sell heroin, crack, amphetamines, cocaine and ecstasy such that the probability that a young cannabis user, already more vulnerable due to the factors of his personal trajectory, would come into contact with these other substances more easily. We would also add that wholesalers and dealers “cut” or even mix their products; we were told at times that ecstasy, for example, could contain many things other than MDMA.

Furthermore, if it is true that use of substances such as heroin and cocaine develops almost necessarily out of prior use of marijuana, then it also develops out of the use of other substances, nicotine and alcohol in particular, which are more gateways to a trajectory of use than cannabis.

If we come back to trends in drug use in the population, while more than 30% have used cannabis, less than 4% have used cocaine and less than 1% heroin.

However, it is true that regular and heavy users are more likely than occasional users to use other substances. The study by Cohen and Kaal discussed in the previous section shows for example that more than 90% of long-term cannabis users have also used tobacco and alcohol during their lifetime. Above all, it also shows that 48% in Amsterdam and 73% in San Francisco have used cocaine at least once in their life, and 37% in Amsterdam, 77% in San Francisco and 47% in Bremen have used hallucinogens at least once. Nevertheless, no regular cannabis users were regular users of other substances. The authors also show that the most common sequence is alcohol (around age 14), tobacco (around age 15), cannabis (around age 17), followed by other drugs in the early 20s.

We feel that the available data show that it is not cannabis itself that leads to other drug use but the combination of the following factors:

  • Factors related to personal and family history that predispose to early entry on a trajectory of use of psychoactive substances starting with alcohol;
  • Early introduction to cannabis, earlier than the average for experimenters, and more rapid progress towards a trajectory of regular use;
  • Frequenting of a marginal or deviant environment;
  • Availability of various substances from the same dealers.
    — Report Of The Senate Special Committee On Illegal Drugs (2002)[26]


En Brittisk studie från 2002 ser inte heller någon koppling mellan cannabis och tunga droger:

...Suppose, for example, that a difficult family and social background predisposes a young person towards ‘antisocial’ behaviour. Soft drugs and minor crime offer the easiest avenues for the very young to offend but opportunity widens with age, so we tend to find an association between early soft drug use and later hard drug use. But, in this example, the association is at least partly spurious. Early soft drug use and later hard drug use may be joint expressions of the same underlying personal problem rather than a consequence of a causal influence of soft drug use on the subsequent desire for harder drugs. The apparent progression from soft to hard drugs may be just a consequence of the fact that soft drugs are easier to get and more affordable than hard drugs for the very young.

There are statistical techniques available to isolate the role of unobservable factors (such as a social or psychological predisposition towards antisocial behaviour) and thus solve this problem of spurious association. These methods work by trying to infer each individual’s underlying predisposition from his/her general tendency towards early or late onset.

After applying these methods, there is very little remaining evidence of any causal gateway effect. For example, even if soft/medium drugs (cannabis, amphetamines, LSD, magic mushrooms, amyl nitrite) could somehow be abolished completely, the true causal link with hard drugs (crack, heroin, methadone) is found to be very small. For the sort of reduction in soft drug use that might be achievable in practice, the predicted causal effect on the demand for hard drugs would be negligible. Although there is stronger evidence of a gateway between soft drugs and ecstasy/cocaine, it remains small for practical purposes.

My interpretation of the results of this study is that true gateway effects are probably very small and that the association between soft and hard drugs found in survey data is largely the result of our inability to observe all the personal characteristics underlying individual drug use. From this viewpoint, the decision to reclassify cannabis seems unlikely to have damaging future consequences.
— Pudney (2002)[27]

En amerikansk studie från 2006[28] följde 224 pojkar från 10–12 års ålder tills dom var 22. Man kunde inte se något stöd för inkörsportsteorin. Forskarna visade även att det finns en reverserad inkörsportsmodell, där cannabis kan vara en inkörsport till alkohol och tobak. Anledningen är att i vissa områden är cannabis mer tillgängligt. Man kommer till slutsatsen att den traditionella inkörsportsteorin endast återspeglar omgivningens drogförekomst och att faktorer som leder till tyngre droger är dåliga uppväxtmiljöer, ungdomsbrottslighet och kompispåverkan.

The Pittsburgh researchers tracked 214 boys beginning at ages 10-12, all of whom eventually used either legal or illegal drugs. When the boys reached age 22, they were categorized into three groups: those who used only alcohol or tobacco, those who started with alcohol and tobacco and then used marijuana (gateway sequence) and those who used marijuana prior to alcohol or tobacco (reverse sequence).

Nearly a quarter of the study population who used both legal and illegal drugs at some point – 28 boys – exhibited the reverse pattern of using marijuana prior to alcohol or tobacco, and those individuals were no more likely to develop a substance use disorder than those who followed the traditional succession of alcohol and tobacco before illegal drugs, according to the study, which appears in this month’s issue of the American Journal of Psychiatry.

“The gateway progression may be the most common pattern, but it’s certainly not the only order of drug use,” said Ralph E. Tarter, Ph.D., professor of pharmaceutical sciences at the University of Pittsburgh School of Pharmacy and lead author of the study. “In fact, the reverse pattern is just as accurate for predicting who might be at risk for developing a drug dependence disorder.”

...

While the gateway theory posits that each type of drug is associated with certain specific risk factors that cause the use of subsequent drugs, such as cigarettes or alcohol leading to marijuana, this study’s findings indicate that environmental aspects have stronger influence on which type of substance is used. That is, if it’s easier for a teen to get his hands on marijuana than beer, then he’ll be more likely to smoke pot. This evidence supports what’s known as the common liability model, an emerging theory that states the likelihood that someone will transition to the use of illegal drugs is determined not by the preceding use of a particular drug but instead by the user’s individual tendencies and environmental circumstances.
— Science Blog[29]


En studie från 2008 som undersökte 869 amerikanska ungdomars drogvanor visade inget stöd för inkörsportsteorin. Man kontrollerade 5 vanligt förekommande teorier:

  • Cannabis är ett varningstecken för att andra illegala droger snart kommer att användas.
  • Cannabis följs mycket snabbt av att andra droger testas, vilket inte skulle ha skett om inte cannabis användes.
  • Experimenterande med cannabis minskar den upplevda risken för andra drogers farlighet. Upplever man inga nackdelar med cannabis så kan man ta andra droger i tron att de inte heller har nackdelar.
  • Cannabis förändrar hjärnan och skapar ett sug efter andra droger.
  • Cannabisrökare kommer i kontakt med försäljare av tunga droger.
We found that prior experience with mild drugs was associated with later use of stronger drugs (i.e., from alcohol and tobacco to marijuana and from marijuana to hard drugs). We also found evidence of a gateway sequence from licit drug use to marijuana and later use of hard drugs. However, these correlations were found to be contingent upon other variables, especially peer infiuences. Furthermore, a significant number of students who experienced licit drugs did not proceed toward the next level or further. It is the same case for students who smoked marijuana at an early age. About half of the total sample, and more than half from the high school subgroup, initiated drug use with licit drugs. Among those, only 15% progressed to marijuana and 3.5% proceeded to hard drugs. Thus, 85% did not progress to marijuana and 96.5% did not progress to harder drugs. This was in direct opposition to the theories of the gateway effect holding that marijuana use is responsible for the later use of harder drugs.

In terms of the five theories identified at the beginning of the paper, we conclude that our analysis is supportive of none of them. First, in our sample, marijuana use was not a warning sign for future drug use for the vast majority of those who used marijuana. Second, we cannot conclude that it is marijuana use itself that is responsible for use of other drugs. In this study, we found that the likelihood of drug use was related to numerous factors, including peer influences, school factors, neighborhood conditions, and family stmcture. While we could tiot assess the degree to which psychopharmacological effects of marijuana or perceived risk of marijuana use by students in our sample affected future drug use, there is enough evidence in our study to justify the conclusion that future drug use is likely produced by factors unique to individuals and their environments rather than to marijuana itself Third, we also could not assess the effect of coming into contact with sellers of harder drugs; however, as we stated in the introduction of this paper, this is a factor created by prohibition.
— Choo (2008)[30]

I samma rapport finns även en omfattande litteraturgenomgång som går igenom all forskning för och mot dom olika argumenten:

LITERATURE REVIEW

The concept of licit drug use as a precursor for illicit drug use was first introduced in the 1970s (Hamburg, Kraemer, & Jahnke, 1975; Kandel, 1975). The gateway hypothesis emerged during the 1980s and suggested that licit drugs, such as tobacco or alcohol, served as gateway drugs for other illicit drugs (e.g., marijuana, cocaine, and heroin). Kandel (2002, p. 4) wrote that the gateway hypothesis is "based on ... sequencing of initiation of use between drug classes, and association in the use of drugs such that use of a drug lower in the sequence increases the risk of using drugs higher in the sequence." Kandel also stated "the basic premise of the developmental stage hypothesis is that involvement in various classes of drugs is not opportunistic but follows definite pathways; an individual who participates in one drug behavior is at risk of progressing to another" (p. 4). The progressive sequencing from licit to illicit drugs, and the drug use pathways, is often referred to as the gateway sequence.

A number of early studies tested the gateway hypothesis, with findings that supported the gateway sequence. Both longitudinal and cross-sectional studies conducted with general populations in the U.S. and internationally supported a sequence of drug use progression, beginning with licit drugs (both alcohol and cigarettes), followed by illicit drug use (sueh as marijuana), and ultimately other "hard" drugs (Adler & Kandel, 1981; Goldstein, Gleason, & Kom, 1975; Gove, Geerken, & Hughes, 1979; Kandel, 1975; Kandel & Faust, 1975; Kandel & Yamaguchi, 1993, 1999; Kandel, Yamaguchi, & Chen, 1992; Kaplan, Martin, & Robbins, 1984).

A 1994 report—"Cigarettes, Alcohol, Marijuana: Gateways to Illicit Drug Use," published by The National Center on Addiction and Substance Abuse (CASA)—presented a comprehensive national analysis of drug use "among children and adults, as experimenters and regular users." The report revealed consistent relationships between the use of licit drugs and marijuana, and subsequent use of other illicit drugs, regardless ofthe age, sex, ethnicity, or race of individuals involved. Earlier, Mills and Noyes (1984) found that drug use progression was a cumulative process, meaning that as the progression of drug use advanced, users would simply add a new drug to their list.

More recent research has supported the gateway sequence. For example, one study of thousands of adolescents found that marijuana users were twice as likely as nonusers to use illicit drugs as young adults. Although shared environmental factors mediated much ofthe relationship between adolescent marijuana use and drug use as a young adult, the association remained even when controlling for familial and other factors (Lessem et al , 2006). Another study, using data fi-om the National Youth Survey, could not discount the possible causal influence of marijuana on other illicit drug use even after controlling for factors predicted by strain, social bonding, and differential association theories (Rebellón & Gundy, 2006).

Not all research supports the gateway hypothesis. A study of inner-city, predominantly lower-class New York City heavy drug users found that only 33% of drug users followed the gateway theory sequence (i.e., alcohol use/abuse to marijuana use/abuse to hard drug use/abuse) (Mackesy-Amiti, Fendrich, & Goldstein, 1997). Ciolub and Johnson's (1994) research found that a majority of drug users examined from the general population were experimental users, and thus relatively few individuals proceeded to regular use of hard drugs (e.g., cocaine or heroin).

Other recent research calls into question assumptions related to the gateway hypothesis (Kandel, 2003). Most significantly, studies consistently show that variations in individual level factors (e.g., genetic makeup, personality traits) and environmental factors (e.g., drug availability, peer influences) help explain why young people initiate drug use and move on to additional forms of drug use later in life (Robinson, 2004).

Problem behavior theory ( Jessor & Jessor, 1997; Jessor, Jessor, & Finney, 1973) suggests that what may explain progression from one drug to the next is not only the nature of the first drug used, but also factors in the various systems of which a person is part. That is, faetors unique to some individuals, their key reference groups (e.g., peers and families), commun ity-speeific factors (e.g., levels of poverty and social disorganization in a neighborhood), organizational factors (e.g., schools, religion), and so forth interact to increase the risks of antisocial behavior including drug use and abuse. Similarly, the main assertion of integrated systems theory is that numerous factors at various levels of analysis—^from cell to society—impact the likelihood of antisocial behavior, including drug use (Robinson, 2004). Below we identify factors identified by problem behavior theory and integrated systems theory that are found to be related to drug use.

Genetic variability accounts for some amount of drug use behaviors (Agrawal ot al., 2004a, 2004b; Hall & Lynskey, 2005), as well as the likelihood of addiction (Collier, 2006; MacCoun, 2006). Other individual level factors, such as deviance proneness, are related to drug use (Tarter, Vanyukov, Kirisci, Reynolds, & Clark, 2006), as are other personality variables (e.g., impulsivity, negative emotionality, rebeiliousness, low self-esteem, poor scholastic achievement, truancy, decreased academic aspirations, and a lack of motivation) (Donovan & Jessor, 1983, 1985; Jessor & Jessor, 1997; Jessor et al., 1973; Johnston, 1973; Kandel, Marguliers, & Davies, 1978; Mellinger, Sommers, Davidson, & Manheimer, 1976; Smith & Fogg, 1978).

Group level faetors relevant for drug use among adolescents include peer drug use, parental attitudes and behaviors, and lifestyle patterns (e.g., frequently going out at night) (Kokkevi, Richardson, Florescu, Kuzman, & Stergar, 2007). Numerous research findings reveal the influence of peer groups as the most dominant factor for an adolescent's initiation and recent use of drugs (Bahr, Maughan, Marcos, & Li, 1998; Brook, Whiteman, & Gordon, 1983; Gamier & Stein, 2002; Johnson, Marcos, & Bahr, 1987; Kaplan, Martin, & Robbins, 1984). However, family variables have also been identified as important (Hawkins, Catalano, & Miller, 1992; Kandel, 1990). For example, Hawkins and colleagues recognized four characteristics within the family that influence an adolescent's drug use: (a) bonding with family, (b) family management practices, (c) family conflict, and (d) family drug use.

Community level factors relevant for drug use behaviors include drug availability in neighborhoods and the popularity of specific drugs (Reid, Elifson, & Sterk, 2007; Tarter et al., 2006). For example, Jang and Johnson (2001 ) examined neighborhood disorder and drug use and found a significant influence of environmental factors on adolescents' drug use.

We can group variables useful for predicting drug use into four categories: (a) demographic (gender, race, geographic location), (b) interpersonal (peers and family) (Oetting & Donnermeyer, 1998), (c) intrapersonal (sex, religiosity, lower grades, educational aspirations, minor delinquent activities, and the use of other legal drugs) (Margulies, Kessler, & Kandel, 1977), and (d) social environment (neighborhoods and schools) (Oetting & Donnermeyer, 1998).

As the review of the numerous studies above shows, there are many factors relevant for explanations of why individuals begin utilizing drugs, as well as why they progress fi^om relatively minor illicit drugs to harder drugs. Yet, the implications for the gateway hypothesis remain unknown. Our research may shed some light on to the issue of why some youth initiate drug use and move on to harder drugs, and why some do not. Further, since our research is conducted in a nonmetropolitan area, it offers an analysis of drug use trends in rural America, where most Americans live (Paulsen & Robinson, 2004).
— Choo (2008)[30]


I en amerikansk studie från 2010[31] så fick 1286 ungdomar fylla i forumulär om sina drogvanor. Forskarna kunde se att sambandet mellan cannabis och avancemang till tyngre droger inte handlade om drogen i sig. Om brukaren gick färdigt i grundskolan eller började på college så reducerades risken för problematisk konsumption dramatiskt. Men om personen inte fick jobb och hamnade i utanförskap så ökade risken för att börja använda tyngre droger. Man kunde även se att inkörsportseffekten var mycket låg efter att personerna fyllt 21.

The researchers used survey data from 1,286 young adults who attended Miami-Dade public schools in the 1990s. Within the final sample, 26 percent of the respondents are African American, 44 percent are Hispanic, and 30 percent are non-Hispanic white.

The researchers found that young adults who did not graduate from high school or attend college were more likely to have used marijuana as teenagers and other illicit substances in young adulthood. In addition, those who used marijuana as teenagers and were unemployed following high school were more likely to use other illicit drugs.

However, the association between teenage marijuana use and other illicit drug abuse by young adults fades once stresses, such as unemployment, diminish.

"Employment in young adulthood can protect people by 'closing' the marijuana gateway, so over-criminalizing youth marijuana use might create more serious problems if it interferes with later employment opportunities," Van Gundy says.

In addition, once young adults reach age 21, the gateway effect subsides entirely.

"While marijuana use may serve as a gateway to other illicit drug use in adolescence, our results indicate that the effect may be short-lived, subsiding by age 21. Interestingly, age emerges as a protective status above and beyond the other life statuses and conditions considered here. We find that respondents 'age out' of marijuana's gateway effect regardless of early teen stress exposure or education, work, or family statuses," the researchers say.

The researchers found that the strongest predictor of other illicit drug use appears to be race-ethnicity, not prior use of marijuana. Non-Hispanic whites show the greatest odds of other illicit substance use, followed by Hispanics, and then by African Americans.
— ScienceDaily (2010-09-02)[32]


En analys från 2010 där rapporter från WHO angående olika länders drogvanor användes som underlag ledde till en sågning av inkörsportsteorin:

Analyses used data from World Health Organization (WHO) World Mental Health (WMH) Surveys, a series of parallel community epidemiological surveys using the same instruments and field procedures carried out in 17 countries throughout the world.

Initiation of "gateway" substances (i.e. alcohol, tobacco and cannabis) was differentially associated with subsequent onset of other illicit drug use based on background prevalence of gateway substance use. Cross-country differences in substance use prevalence also corresponded to differences in the likelihood of individuals reporting a non-normative sequence of substance initiation.

These results suggest the "gateway" pattern at least partially reflects unmeasured common causes rather than causal effects of specific drugs on subsequent use of others. This implies that successful efforts to prevent use of specific "gateway" drugs may not in themselves lead to major reductions in the use of later drugs.
— Degenhardt (2010)[33]


En studie från 2015[34] undersökte amerikanska gymnasieungdomars drogvanor och kom fram till anledningen till att man använde cannabis var utmärkande för vilka eller hur många andra droger som man använde. Vill man förebygga bruk av tyngre droger bör man rikta insatserna till de som använder cannabis av tristess eller för att öka/dämpa effekten av andra droger. De som använder cannabis av experimentlusta har enligt studien lägre odds att använda andra droger. Inkörsporten är med andra ord inte drogen i sig utan syftet med att använda den:

“Interestingly, we found that using marijuana ‘to experiment’ decreased risk of reporting use of each of the eight drugs examined before adjusting for other variables,” said Palamar. “The marijuana users in this sample who used to experiment were consistently at low risk for use of nonmedical use of prescription narcotics.”

Palamar warns that this does not mean that experimenting with marijuana within itself is protective against other drug use. Rather—among recent marijuana users, those who say they’re merely just trying it are often at low risk for moving on to other drugs.

Researchers also found that infrequent use in the last year was generally not a risk factor for use of other illicit drugs.

“It seems that only a subset of illicit marijuana users is at risk for use of other illicit drugs,” notes Palamar. “Most teens who use marijuana don’t progress to use of other drugs and we believe this is evidenced in part by the fact that nearly two-thirds of these marijuana-using teens did not report use of any of the other illicit drugs we examined.”
— Intervju med Mr. Palamar som ledde studien[35]

Vad säger professorerna?

Ted Goldberg som är professor i sociologi är en stark kritiker av inkörsportsteorin:

Swedish drug policy is firmly rooted in the gateway hypothesis, even though it is well documented in yearly surveys among 16-year-old pupils and 18-year-old military recruits that almost all of those who have ever taken an illegal drug have only used cannabis. In fact, almost all recreational consumption of illicit drugs in the country involves cannabis. In 2002, only 3.6% of military recruits reported ever trying ecstasy, 3% amphetamine, 1.4% cocaine, and 0.4% heroin (C.A.N., 2003, p. 229). In spite of these low illicit drug consumption figures, cannabis use is seen as leading to heavy narcotics and therefore it too is not tolerated. For this reason, the police actively seek out places where recreational consumption might be occurring.
— Ted Goldberg, professor i sociologi (2004)[36]
Några invändningar som kan riktas mot denna variant på inkörsportsteorin är att den utgår den ifrån enkel kausalitet, och redan av detta skäl är en överförenkling. En annan kritik är att bara för att en viss handling föregår en annan i tid innebär inte att den första orsakar den andra. Med en sådan logik kunde man t.ex. hävda att tobaksrökning eller till och med drickande av vatten leder till problematisk konsumtion av narkotika.

Dock finns en mera nyanserad variant på inkörsportsteori. Dess anhängare påstår inte att cannabis oundvikligen leder till tungt missbruk eller konsumtion av annan narkotika utan bara att en förhöjd risk föreligger. Och det finns undersökningar som ger stöd för denna tanke. I t.ex. en studie av tvillingar i Australien fann Lynskey m fl (s 431) att den tvilling som använde cannabis före 17 års ålder löpte 2,3-3,9 gånger större risk att pröva andra droger, och 1,6-6,0 gånger större risk att bli "beroende" av alkohol eller andra droger, än tvillingsyskonen som inte prövat cannabis vid denna ålder. Författarna menar att det är möjligt att sambandet är kausalt, men de anser att våra kunskaper inte räcker för att avgöra om så är fallet. Om det skulle vara kausalt menar de att förklaringen kan ligga i biokemiska och/eller psykosociala faktorer. (a a, s 432)

Morral m fl (s 1494) menar att i huvudsak finns tre argument som framförts till stöd för inkörsportsteorin: 1) att betydligt fler användare än icke-användare av cannabis använder annan narkotika, 2) att cannabiskonsumtion i regel föregår annan narkotikakonsumtion, 3) ju fler gånger man tagit cannabis desto större risk att man prövar tung narkotika. De som ifrågasätter inkörsportsteorin vidhåller att allt detta bäst förklaras av bakomliggande psykosociala faktorer medan anhängare av inkörsportsteorin ser detta som ett resultat av biokemiska processer igångsatta av cannabis. Morral m fl har utvecklat en modell för att testa dessa alternativa förklaringssätt och fann att ovanstående argument som framförs till förmån för inkörsportsteorin lika gärna kan förklaras av påståendet att människor som redan använder droger sannolikt har en större benägenhet att pröva droger än människor som inte använda droger. (a a, s 1500) För att belysa detta byter jag ut cannabis mot alkohol i ovanstående tre påståenden. Det är lätt att inse att 1) betydligt fler användare än icke-användare av alkohol använder narkotika, 2) alkoholkonsumtion i regel föregår narkotikakonsumtion, 3) människor som använder tunga narkotika har i regel haft en omfattande alkoholkonsumtion. Blir slutsatsen då att alkohol är inkörsporten till narkotika?

Ibland talas om cannabis som inkörsport till andra droger, och ibland som inkörsport till tungt missbruk. Vi ska titta på bägge dessa tankegångar ur ytterligare synvinklar. Om vi börjar med inkörsportsteorin i betydelsen att cannabisanvändning uppmuntrar till någon konsumtion (inte nödvändigtvis problematisk konsumtion) av andra droger, så talar tillgänglig statistik emot teorin. Under perioden 1988-2000 lät Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) göra intervjuundersökningar av erfarenhet av narkotika hos ett representativt urval av 15-75-åringar i Sverige. År 2000 hade 12 % prövat cannabis medan bara 1-2 % uppgav att de prövat amfetamin respektive kokain åtminstone en gång. Övriga narkotikasorter nämns av ännu färre. (CAN, 2003, s 101) Översatt till absoluta tal hade ungefär 785 000 individer i Sverige, år 2000, prövat cannabis åtminstone någon gång medan ca 130 000 hade prövat annan narkotika. Uttryckt på annat sätt - av sex personer som prövat cannabis har fem ingen som helst erfarenhet av någon annan illegal drog.

För att pröva i vad mån cannabis är inkörsport till problematisk konsumtion måste man beräkna i vilken utsträckning människor som prövat cannabis faktiskt blivit storkonsumenter av någon narkotikaklassificerad drog. Jag har gjort en sådan beräkning och det rör sig om ca 4 %. Alltså, tvärtemot vad inkörsportsteorin förutsäger är det snarare ett ovanligt undantag och inte alls någon regel att en människa som använt cannabis blir storkonsument av annan narkotika. Och förutom att man inte lämnar ett preparat för att bli "beroende" av ett annat så tyder en del forskning på att de allra flesta som använder s.k. "beroendeframkallande" droger inte ens blir "beroende" av preparatet de redan använder.

Ytterligare ett argument mot idén att cannabis är inkörsport till problematisk konsumtion framträder ur statistiken. Jämfört med 1979 hade andelen skolelever som prövat cannabis, 2007, minskat med 15 %. (CAN, 2009, s 278) Om inkörsportsteorin vore riktig borde förändringstakten i problematisk konsumtion vara ungefär densamma. Men under denna period ökade den årliga rekryteringstakten till problematisk konsumtion med 71 % från ca 700/år till ca 1200/år (se beräkningarna i kap. 14:2).

Sammanfattningsvis är det faktum att en individ tagit cannabis av föga värde om man vill förutse om hon kommer att bli problematisk konsument längre fram. Vill man så tidigt som möjligt försöka upptäcka individerna som löper störst risk för problematisk konsumtion gör man klokast i att titta på andra indikatorer. Exempelvis har flera studier visat att en tidig debut med legala droger (alkohol och tobak) utgör ett väsentligt steg mot storkonsumtion av narkotika. (se t.ex. Kandel & Yamaguchi, s 854, Lynskey m fl, s 430) En annan indikator är ansenlig alkoholkonsumtion. Sifaneck & Kaplan (s 503) hänvisar till en amerikansk studie som fann att problematisk alkoholkonsumtion föregick heroinkonsumtion hos 94 % av försökspersonerna, medan bara 30 % hade konsumerat marijuana före heroin. Och i Sverige fann Stenbacka & Rommelsjö (s 14) att riskfylld alkoholkonsumtion under adolescensen var säkrare än erfarenhet av cannabis för att förutsäga vilka som skulle bli problematiska konsumenter av narkotika som vuxna.

Sifaneck & Kaplan (s 500) gör en intressant iakttagelse. I Nederländerna, där cannabis är lättillgänglig i s.k. coffee shops, använder en del problematiska konsumenter denna drog som ett hjälpmedel för att sluta med opiater. Medan cannabis ibland utgör en prolog till tung narkotika, kan den även vara en epilog. Och Morral m fl (s 1503) poängterar att medan erfarenheter av cannabis möjligtvis uppmuntrar somliga att gå vidare till andra droger kan cannabisupplevelser avskräcka andra människor från vidare drogexperiment. Vi vet inte ens om nettoresultatet av cannabiskonsumtion är att fler eller färre människor prövar andra droger.

Att så få av dem som använt cannabis någonsin blir problematiska konsumenter visar att det krävs mycket mer än att man rökt hasch för att bli storkonsument av annan narkotika. Tanken att det finns en "inkörsport" är missvisande då den inte tar tillräcklig hänsyn till set (individens historia) och setting (den aktuella situationen) utan huvudsakligen vilar på biokemiska argument som säger att cannabis aktiverar neurokemiska processer som liknar de som aktiveras av kokain, heroin, tobak och alkohol. Detta har tolkats som att det finns en biokemisk grund till övergången från cannabis till annan narkotika. (Wickelgren, s 1967f) Men eftersom tobak och alkohol framkallar liknande biokemisk aktivitet som cannabis, kokain och heroin, är det lika (o)rimligt att tala om alkohol och tobak som inkörsportsdroger.

Men allt detta till trots vill jag inte ha sagt att beslutet att pröva/fortsätta med amfetamin/kokain/opiater inte har med erfarenhet av cannabis (och alkohol och tobak) att göra. Tidigare drogupplevelser spelar en roll i framtida beslut om att ta droger eller avstå. Men cannabiskonsumtion utgör bara en mindre del av individens set, och säger lite eller inget om setting och därmed inte räcker som förklaring.
— Ted Goldberg, professor i sociologi (2010)[37]

Substitutionseffekten

Förbudsförespråkare hävdar ofta att legaliserad cannabis skulle öka drogproblemen i samhället enligt en modell där en till laglig drog adderar problem till de redan lagliga drogerna, ungefär som att 2 + 1 = 3. Men teorin om att cannabis leder till andra droger kan även vara omvänd, att andra droger leder till cannabis. Det kan få som konsekvens att användandet av andra droger minskar genom en substitutionseffekt där man byter bruket av en laglig drog med en annan. Är det då alkohol som byts bort, en drog som skapar mycket större problem för individen och samhället än cannabis, då skulle nettoeffekten bli positiv. Det skulle med andra ord kunna bli 2 - 1 = 1.

Studierna och artiklarna som redovisas här nedan beskriver att effekten är mest tydlig bland alkoholanvändare som dricker stora mängder eller dricker varje dag och därmed tillhör den största riskgruppen för alkoholskador. Förutom fysiska skador orsakar även alkohol aggressivt beteende och är en mycket högre riskfaktor i trafiken. Den positiva nettoeffekten av att droger byts ut med varandra bör därför inte ignoreras i debatten.


Professor Bruce G Charlton sammanfattar i en artikel från 2005 varför cannabis skulle fungera bra som substitutionsdrog till alkohol för oss nordbor:

The drug-substitution strategy is based on an assumption that most people use lifestyle drugs rationally for self-medication purposes, to achieve specific desired psychological effects, especially enhanced well-being. When there is access to an equally effective, but safer, alternative drug, then people would tend to switch to it (especially when the substitute is legal and socially-acceptable). There are several safer lifestyle drug-substitutes for alcohol, including benzodiazepines, SSRIs and marijuana. Southern Europeans use alcohol mainly as an anxiolytic social lubricant, taken in low but frequent doses with high annual per capita consumption, and for this pattern, benzodiazepines might be a medically safer lifestyle drug-substitute. Northern Europeans traditionally use alcohol in high doses as a euphoric intoxicant, and for this pattern, marijuana might be a safer and less-antisocial substitute. Since this risk-benefit calculus implies that there are better alternatives to alcohol, government policy should promote safer lifestyle drug-substitutes by removing legal barriers and altering the balance of economic and social incentives.

...

Rational drug policy must avoid applying the traditional intrinsically-biased cost-benefit calculus by which lifestyle drugs are evaluated against "no drugs", with "no drugs" assumed to have no ill effects. Such a "drug versus-no-drug" calculus does not, in practice, exclude established lifestyle drugs such as alcohol and tobacco, because their long-term usage renders them socially acceptable and generates powerful interest groups to defend them. However, new or culturally unfamiliar agents are restricted on the basis that "the last thing we need" is a greater choice of lifestyle drugs. But if consumers are rational, as suggested by the economic evidence, then a choice of lifestyle drugs is a good thing, because rational users will seek the optimal risk-benefit profile. Public policy regarding the legalization and availability of benzodiazepines and marijuana should therefore evaluate the relative individual and cultural risks of the alternative agents, and choose "the lesser of two evils".
— Charlton (2005)[38]

Forskning

Mellan 1973 och 1978 så genomfördes ett experiment i några delstater i USA där cannabis dekriminaliserades. Under den tiden så kunde man se att färre personer hamnade på akuten p.g.a överdoser/drogeffekter av tunga droger. Akutfallen av cannabis ökade visserligen, vilket kan tyda på ökad användning eller att viljan att söka hjälp ökade när stigmatiseringen minskade. Att användningen av cannabis ökade samtidigt som tyngre droger minskade gör det troligt att anta att folk helt enkelt bytte drog:

Changes in marijuana’s legal status were accompanied by both an increase in the number of ER marijuana episodes and a decrease in the number of mentions of other drugs. This finding suggests that the drastic reduction in penalties associated with marijuana use may have precipitated a substitution towards marijuana and away from other drugs.

There are at least two possible explanations for the increase in marijuana mentions and the decrease in other drug mentions. First, if the drug abusing population is stable, so that new users arise only to replace former users, then the effect can be interpreted as the pure substitution of marijuana for other drugs. This would indicate that drug users substitute towards the drug with less severe penalties when punishments are differentiated. Alternatively, if the drug abusing population is not stable, then the observed increase in marijuana mentions may be due in part to an actual increase in the marijuana abusing population. Decriminalization may precipitate an increase in the absolute number of marijuana users. If new drug users originate over time, and if these new users choose marijuana as opposed to other drugs when marijuana is decriminalized, then this model can also explain the concurrent decrease in other drug mentions as a result of the choices of a stream of new users.

That these results differ from previous analysis of Monitoring the Future data remains disturbing. It is possible that the behavior of high school populations is less affected by drug legislation, because most high school students are under age 18. DiNardo and Lemieux (1992) found that high schoolers do, however, respond to higher drinking ages (a policy that more directly affects them) by shifting towards marijuana use. If decriminalization does induce substitution, then alcohol is a likely candidate for substitution in consumption with marijuana.
— Model (1993)[39]

Två amerikanska forskare räknar 1997 ut att det finns en koppling mellan stigande ölpriser och högre cannabiskonsumtion, med andra ord ett bevis för en substitutionseffekt. Man räknar även på vad som skulle ske om cannabis dekriminaliserades och hur övergången från alkohol till cannabis skulle påverka exempelvis antalet dödade i trafiken:

...these estimates generally imply that, at least for high school seniors, marijuana and alcohol are substitutes. The simulation results provide some evidence on the strength of this relationship. Based on the results from the pooled sample, for example, moving from a policy where marijuana is criminalized everywhere to one where marijuana is decriminalized everywhere would increase the number of abstainers in the past year by nearly 12 percent, while reducing the number of frequent drinkers in the past year by almost 11 percent. The number of infrequent drinkers would rise by about three percent, while the number of fairiy frequent drinkers would fall by almost four percent. Likewise, the probability of a heavy drinking episode would fall sharply, by approximately 11.55 percent.

...

A reduction in marijuana prices, which is expected to increase marijuana consumption but reduce drinking based on the results described above, leads to a significant drop in the probability of a non-fatal motor vehicle accident among high school seniors.

...

This conclusion is supported by the estimated effects of marijuana decriminalization on the probabilities of both non-fatal and fatal motor vehicle accidents among youths. Going from a nationwide policy criminalizing marijuana to one where marijuana is decriminalized everywhere leads to about a 7.5 percent drop in the probability of a non-fatal accident in the pooled sample of high school seniors. Somewhat larger reductions are estimated in most of the specifications for the 1989 sample. Similarly, this change in policy is predicted to reduce the fatal accident rate by almost 5.5 percent among 15-through-24-year-olds and by just over six percent among 18-to-20-years-olds.
— Chaloupka and Laixuthai (1997)[40]

Samma effekt har man sett i en senare studie från 2011, men då varnar man istället för ökad cannabiskonsumtion om folk dricker mindre alkohol till följd av höjda åldersgränser:

Our results show that legal access to alcohol causes a significant decrease in marijuana use among young adults close to the age of 21. The point estimates suggest that marginally lowering the MLDA would decrease the probability of marijuana consumption in the affected age group by about 10%. The substitution effect is substantially larger for women than for men. Our results suggest that marijuana and alcohol are substitutes, so that a decrease in the `full' price of alcohol (including the cost of access) leads to a decrease in marijuana use. The main implication of our study is that policies - such as the MLDA - that are aimed at restricting alcohol consumption among young adults are likely to have the unintended consequence of increasing the use of illegal drugs such as marijuana. When assessing the net benefits of alcohol-related policies these substitution effects need to be taken into account in order to assess the trade-off between the positive health effects from reduced alcohol consumption and the negative effects of increased use of other substances.
— Crost & Guerrero (2011)[41]

Forskare som undersökt medicinska marijuanalagar i USA och jämfört trafikdödligheten med stater utan medicinsk marijuana beskriver i en artikel från 2013 att substitutionseffekten existerar. Den leder till mindre alkoholkonsumtion och färre döda i trafiken:

The negative relationship between the legalization of medical marijuana and traffic fatalities involving alcohol lends support to the hypothesis that marijuana and alcohol are substitutes. In order to explore this hypothesis further, we examine the relationship between medical marijuana laws and alcohol consumption. We find that the legalization of medical marijuana is associated with reduced alcohol consumption, especially among young adults.
— Anderson, Hansen & Rees (2013)[42]

Man har även sett att förskrivningen av smärtstillande receptbelagda läkemedel minskat med 11% i delstater med medicinsk cannabis[43][44]

Forskare från Australien räknade 2005 ut att legaliserad cannabis skulle öka cannabiskonsumtionen med 4% samtidigt som alkoholkonsumtionen skulle minska. Den största minskningen av alkohol skulle ske hos dagliga användare:

The interaction of goods in the consumer’s utility function, as well as the operation of the budget constraint, means that a shock that affects the consumption of one product will have ramifications for the demand for related products. Thus while hot weather may well stimulate ice-cream sales, itwould probably do soat the expense of other products; similarly, low-carb diets reduce the consumption of bread, pasta, etc., but have the effect of increasing other food items. This paper models such phenomena and applies the framework to analyse the possible impact on drinking of legalisation of marijuana consumption. For all types of consumers, the resultsindicate that legalisation would led to approximately a 4-percent increase in marijuana consumption, while beer, wine and spirits consumption would fall by 1 percent, 2 percent and almost 4 percent, respectively
— Clements (2005)[45]


Undersökningar av drogvanorna i Australien 2001[46] visade att 56,6% av heroinbrukarna vände sig till cannabis när det var brist på heroin. 31,8% av personer som använde smärtstillande läkemedel för ickemedicinska användningsområden valde också cannabis som substitutionsdrog[47].

Forskare i Kanada genomförde 2013 en undersökning där 404 patienter från British Columbia som använde medicinsk cannabis fick fylla i ett formulär om sina drogvanor[48]. Undersökningen visade att 75% använde cannabis istället för någon annan drog. 41% använde cannabis som substitut för alkohol, 36% som substitut för illegala droger och 67% som substitut för smärtstillande läkemedel. Man identifierade tre anledningar: Cannabis gav mindre abstinens och bieffekter samtidigt som man upplevde bättre smärtlindring. En studie med 473 deltagare som gjorts av samma författare publicerade 2015[49]. 80.3% rapporterade att de använt cannabis som substitut för läkemedel, 51.7% för alkohol och 32.6% för illegala droger.

Liknande resultat har även rapporterats från undersökningar i Kalifornien 2007[50] där hälften använde cannabis som substitut för alkohol, 47% som substitut för illegala droger och 74% som substitut för receptbelagda läkemedel. Samma forskare gjorde 2009 en till undersökning med ännu fler deltagare[51] och den visade att 40% använde cannabis som substitut för alkohol, 26% som substitut för illegala droger och 65.8% som substitut för receptbelagda läkemedel.

Doktor Amanda Reiman som genomförde undersökningarna från Kalifornien beskriver även resultaten från psykiatrikern Tod Mikuriyas tidiga forskning på området:

A survey of 11 medical cannabis doctors in California[52] found that all doctors had seen patients who were using cannabis as a substitute for alcohol. Furthermore, one said that over half of her patients reported preferring cannabis to alcohol, and another reported that 90% of his patients reduced their alcohol use after beginning the use of medical cannabis

...

The issue was revisited in 2001 with a study of 104 medical cannabis patients in California who used cannabis in an effort to stop the use of other drugs, in particular alcohol. For example, participants may have been previous alcoholics who have replaced their alcohol use with a daily regimen of cannabis. Demographic data were collected as well as information on family alcohol history and alcohol and cannabis usage patterns. The authors included both descriptive statistics and excerpts from interviews. With respect to family alcohol history, 55% of participants reported having one or two alcoholic parents. Most of the participants (90%) listed alcohol as their primary drug of choice, although a few participants had also had addiction issues with heroin, cocaine, amphetamine and other drugs. One interesting finding in this study is that 45% of patients reported using cannabis to relieve pain that they suffered as a result of an alcohol related injury.[53].

...

As in Mikuriya's 2001 study, 21% of the sample reported having been injured in an alcohol related incident. When addressing the efficacy of cannabis as a substitute for alcohol, all participants reported cannabis substitution as very effective (50%) or effective (50%). Ten percent of the patients reported being abstinent from alcohol for more than a year and attributed their success to cannabis. Twenty one percent of patients had a return of alcoholic symptoms when they stopped using cannabis. Reasons for stopping the cannabis use ranged from entering the armed forces to being arrested for using cannabis[54].
— Reiman (2009)[51]


En omfattande amerikansk studie från 2017[55] granskade sjukhusens statistik över ärenden som rörde cannabismissbruk/beroende och missbruk/överdoser av olagliga samt receptbelagda opiater mellan 1997-2014. Forskarna visar att delstater som legaliserade medicinsk marijuana reducerade antalet fall av opiatberoende/missbruk med 23% och antalet opiatöverdoser med 13%. En annan detalj som lyfts fram är att man inte kunde se att antalet fall av cannabisrelaterade sjukhusbesök ökade till följd av lagändringarna:

...fears that legalization of medical marijuana would lead to an uptick in cannabis-related hospitalizations proved unfounded, according to the report in Drug and Alcohol Dependence.

"Instead, medical marijuana laws may have reduced hospitalizations related to opioid pain relievers," said study author Yuyan Shi, a public health professor at the University of California, San Diego.

"This study and a few others provided some evidence regarding the potential positive benefits of legalizing marijuana to reduce opioid use and abuse, but they are still preliminary," she said in an email.

Dr. Esther Choo, a professor of emergency medicine at Oregon Health and Science University in Portland, was intrigued by the study's suggestion that access to cannabis might reduce opioid misuse.

"It is becoming increasingly clear that battling the opioid epidemic will require a multi-pronged approach and a good deal of creativity," Choo, who was not involved in the study, said in an email. "Could increased liberalization of marijuana be part of the solution? It seems plausible."
— Reuters (2017-03-27)[56]

Vad är inkörsport till vad?

Om man är intresserad av vad som visar de högsta sambanden mellan olika substanser och vad som leder till bruk av andra droger bör man koncentrera sig på det som är legalt och vanligt förekommande. Statistiken visar tydligt att alkohol[57], tobak[58][59], sex och spel leder till droger.

Tobak en inkörsport

Ofta talar man om tobak som en inkörsport till alkohol och illegala droger, som cannabis. Många forskare ser ett direkt orsakssamband mellan tobaksbruket och cannabisanvändningen och menar alltså att rökning kan leda till att man blir mer intresserad av att använda cannabis (t.ex. genom att hjärnans belöningssystem påverkas, läs mer om detta nedan under ”Hjärnans kemi”). En annan hypotes är att det mer handlar om att det finns en rad gemensamma, bakomliggande riskfaktorer – sociala och genetiska – som gör att samma person är i riskzonen för såväl tobaks- som cannabismissbruk. Det går att hitta vetenskapligt stöd för båda hypoteserna och sannolikt stämmer båda två åtminstone till någon del.

Det som i praktiken är viktigast att ha klart för sig är att droganvändning hos ungdomar för det mesta utvecklas stegvis och att rökning brukar vara det första steget. Ungdomar kan börja testa cigaretter av och till, sen fortsätta med mer regelbunden rökning, alkoholdrickande och en del börjar röka cannabis. Statistiken talar sitt tydliga språk om detta. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN, gör en årlig drogvaneundersökning bland svenska skolelever i årskurs 9 och gymnasiets årskurs 2. Av 2011 års undersökning framgår att på gymnasiet hade 39 procent av de rökande/snusande pojkarna använt narkotika, vanligen cannabis. Bland tobaksfria pojkar i gymnasiets årskurs 2 var det endast 7 procent som använt narkotika. Bland flickorna i samma ålder var motsvarande siffror 27 respektive 4 procent. Rökande och snusande ungdomar var också i betydligt större utsträckning än andra jämnåriga storkonsumenter av alkohol.

Det finns också många vetenskapliga studier som hittat starka samband mellan rökning och cannabis bland ungdomar. I en aktuell översikt granskades den samlade forskningen om kopplingen mellan tobaksrökning och användning av marijuana under tio år. Sammanlagt ingick 123 forskningsstudier i översikten. I 85 procent av dessa undersökningar hittade forskarna ett tydligt samband mellan tobaksrökning och användning av marijuana. Särskilt stor risk att använda både tobak och marijuana hittade forskarna hos ungdomar med kicksökande personlighet. Forskarna fann också att ungdomar som använde båda drogerna hade ökad risk för försämringar av psykiska hälsoproblem.

En studie om bl.a. sambanden mellan tobak, cannabis och alkohol gjordes 2010 i Skåne på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. Den visade att 64 procent av de gymnasieelever som rökte hade testat cannabis. Bland dem som inte rökte hade bara 4 procent testat cannabis. Bara var tredje elev i studien kände till att cannabisbruk är ännu mer skadligt för ungdomar än för vuxna. Många av dem som hade testat cannabis bara en enda gång, kunde tänka sig att använda cannabis igen. Undersökningen visade också på ett starkt samband mellan alkoholvanor och användning av cannabis. Av de elever som regelbundet drack sig berusade hade 51 procent testat cannabis. Bland dem som aldrig drack sig berusade var motsvarande siffra 1 procent
— Folkhälsoinstitutet[60]


Till sist kan man fråga sig vad som klassas som en inkörsport? Man kan göra liknelser: Socker är förmodligen den första drogen vi får. Den första godisen som ges till ett litet barn innebär det första trappsteget som leder rakt till heroin. Som bekant leder godis även till fetma, alla överviktiga har någon gång börjat med att äta godis, förbjud det och ingen kommer att kunna bli fet... Att dra den slutsatsen från sambanden vi känner till är naturligtvis fullständigt banalt, men på något konstigt sätt så tror man på att cannabisförbudet gör att det finns färre tunga narkomaner i samhället. Att det är solklart att det som kom först orsakar allt som händer efteråt. Är då modersmjölken är inkörsporten till heroinet? Vart går gränsen?

I en artikel i Metro 2014-04-07[61] kan man läsa en beroendeforskare beskriva beroendet av energidrycker (koffein) hos ungdomar. Bakgrunden är en studie från 2014[62] som fastställer att ungdomar som dricker energidrycker i högre grad använder alkohol, tobak och illegala droger. För att komma tillrätta med det här problemet kanske vi skall återinföra förbudet mot kaffe som vi hade i Sverige på 1700-talet?

- Energidryck skjutsar igång belöningssystemet, så om man dricker det ofta vänjer man sig att det är aktiverat. Om man sedan slutar dricka kan man känna sig låg och deprimerad, då kanske man söker sig mot någon mildare drog som sedan leder till tyngre, säger beroendeforskaren Annika Thorsell Linköpings universitet.

Av de som dricker Red Bull ligger en veckokonsumtion runt en liter, enligt livsmedelsverkets senaste matvaneundersökning från 2010-2011. Energidrycken är dessutom lätt att få tag på, även för ungdomar under affärernas åldersgränser.

– Den största faran är att det går så långt ner i åldrarna. Om man tittar på de som har ett beroende är den största faktorn att de började i tidig ålder, säger Annika Thorsell.
— Metro 2014-04-07[61]

Läsvärt

The 1995 Marijuana Rescheduling Petition: The Gateway Theory: Marijuana Use and Other Drug Use

Wikipedia: Gateway drug theory

UK Cannabis Internet Activists - The Gateway Theory

Källor

  1. Gateway and Steppingstone Substances, an interview with Dr. Andrew L. Golub
  2. 2,0 2,1 2,2 Schaffer Library of Drug Policy: How did the marijuana gateway myth get started?
  3. The Marihuana Tax Act of 1937. HEARINGS ON H.R. 6385 APRIL 27, 28, 29, 30, AND MAY 4, 1937
  4. The La Guardia Committee Report. New York, 1944
  5. Blum (1970), Shick (1968), Mcglothlin (1968)
  6. Clayton (1985), Chalsma (1994), Yamaguchi (1984)
  7. Folkhälsoinstitutet - Skador av hasch och marijuana
  8. Drugnews 2013-02-04: Cannabis inkörsport till andra droger
  9. Magnus Callmyr 2013-02-04: Är cannabis en gateway-drog eller inte?
  10. Escalation of Drug Use in Early-Onset Cannabis Users vs Co-twin Controls (Lynskey, 2003)
  11. A twin study of early cannabis use and subsequent use and abuse/dependence of other illicit drugs (Agrawal, 2004)
  12. Early onset cannabis use and progression to other drug use in a sample of Dutch twins (Lynskey, 2006)
  13. Adolescent cannabis exposure alters opiate intake and opioid limbic neuronal populations in adult rats. (Ellgren, 2007)
  14. Neurobiological effects of early life cannabis exposure in relation to the gateway hypothesis (Ellgren, 2007)
  15. Karolinska Institutet: Haschrökning bland unga ökar biologisk risk för tyngre drogmissbruk
  16. Drugnews 2007-02-09: Cannabis inkörsport till heroinmissbruk
  17. The Austin Chronicle 2006-11-03: Reefer Madness - Big time drug policy pusher swoops in on Austin
  18. Exposure to Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) Increases Subsequent Heroin Taking but not Heroin's Reinforcing Efficacy: A Self-Administration Study in Rats (Solinas, 2004)
  19. Prior exposure to THC increases the addictive effects of nicotine in rats. (Panlilio, 2013)
  20. Who are the new amphetamine users? A 10-year prospective study of young Australians. (Degenhardt, 2007)
  21. 21,0 21,1 The development antecedents of illicit drug use: Evidence from a 25-year longitudinal study (Fergusson, 2008)
  22. Pelle Olsson: Cannabis, den största inkörsporten
  23. A comparative appraisal of the health and psychological consequences of alcohol, cannabis, nicotine and opiate use (Hall, 1995)
  24. Institute of Medicine: Marijuana and Medicine - Assessing the Science Base (1999)
  25. Using Marijuana May Not Raise the Risk of Using Harder Drugs (RAND, 2002) se även pdf
  26. Cannabis : Our Position For A Canadian Public Policy. Report Of The Senate Special Committee On Illegal Drugs (2002)
  27. The road to ruin? Sequences of initiation into drug use and offending by young people in Britain (Pudney, 2002)
  28. Predictors of Marijuana Use in Adolescents Before and After Licit Drug Use: Examination of the Gateway Hypothesis (Tarter, 2006)
  29. Science Blog 2006-12-04: Study says marijuana no gateway drug
  30. 30,0 30,1 Assessing The "Gateway Hypothesis" Among Middle And High School Students In Tennessee (Choo, 2008)
  31. A Life-course Perspective on the “Gateway Hypothesis” (Van Gundy, 2010)
  32. ScienceDaily 2010-09-02: Risk of Marijuana's 'Gateway Effect' Overblown, New Research Shows
  33. Evaluating the drug use "gateway" theory using cross-national data: consistency and associations of the order of initiation of drug use among participants in the WHO World Mental Health Surveys. (Degenhardt, 2010)
  34. Reasons for recent marijuana use in relation to use of other illicit drugs among high school seniors in the United States. (Palamar, 2015)
  35. CDUHR Research 2015-06-29: Study Examines Reasons for Teens Smoking Pot
  36. The Evolution of Swedish Drug Policy (Goldberg, 2004)
  37. Inkörsportsteorin orsaken till felaktig narkotikapolitik (Goldberg, 2010)
  38. Diazepam with your dinner, Sir? The lifestyle drug-substitution strategy: a radical alcohol policy (Charlton, 2005) flash-version
  39. The Effect of Marijuana Decriminalization on Hospital Emergency Room Drug Episodes: 1975-1978 (Model, 1993)
  40. Do Youths Substitute Alcohol and Marijuana? Some Econometric Evidence (Chaloupka and Laixuthai, 1997)
  41. The Effect of Alcohol Availability on Marijuana Use: Evidence from the Minimum Legal Drinking Age (Crost & Guerrero, 2011)
  42. Medical Marijuana Laws, Traffic Fatalities, and Alcohol Consumption (Anderson, Hansen & Rees, 2013) pdf-version
  43. DN 2016-07-08: Mindre bruk av läkemedel när marijuana finns
  44. Medical Marijuana Laws Reduce Prescription Medication Use In Medicare Part D (Bradford, 2016)
  45. Exogenous shocks and related goods: Drinking and the legalisation of marijuana (Clements, 2005)
  46. 2001 National Drug Strategy Household Survey: detailed findings (AIHW, 2002)
  47. 2001 National Drug Strategy Household Survey: first results (AIHW, 2002)
  48. Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs: A dispensary-based survey of substitution effect in Canadian medical cannabis patients (Lucas, 2012)
  49. Substituting cannabis for prescription drugs, alcohol and other substances among medical cannabis patients: The impact of contextual factors (Lucas, 2015)
  50. Patient Profiles: Medical cannabis patients and health care utilization patterns (Reiman, 2007)
  51. 51,0 51,1 Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs (Reiman, 2009) pdf-version
  52. Medical Marijuana in California, 1996-2006 (Mikuriya, 2007). O'Shaughnessy's: Journal of the California Cannabis Research Medical Group, Winter/Spring 2007.
  53. Cannabis substitution: Harm reduction treatment for alcoholism and drug dependence (Mikuriya, 2001)
  54. Cannabis as a substitute for alcohol: A harm-reduction approach (Mikuriya, 2004)
  55. Medical marijuana policies and hospitalizations related to marijuana and opioid pain reliever (Shi, 2017)
  56. Reuters 2017-03-27: Legalized Marijuana Could Help Curb the Opioid Epidemic, Study Finds
  57. Alcohol as a Gateway Drug: A Study of US 12th Graders (Kirby , 2012)
  58. Drugnews 2003-06-30: Studie visar samband mellan tobak och cannabis
  59. The Gateway Hypothesis, Common Liability to Addictions or the Route of Administration Model A Modelling Process Linking the Three Theories. (Mayet, 2016)
  60. Folkhälsoinstitutet: CANNABIS – om spridningen, skadeeffekterna, sambanden med tobak och hur missbruk kan förebyggas
  61. 61,0 61,1 Metro 2014-04-07: Studie: Energidryck kan leda till tyngre missbruk
  62. Energy drinks, soft drinks, and substance use among United States secondary school students. (Terry-McElrath, 2014)

Navigering

Detta är bara en liten del av Legaliseringsguiden. Klicka på länken eller använd rullistan nedan för att läsa mer om narkotikapolitiken, argumenten för en dekriminalisering & legalisering, genomgångar av cannabis påstådda skadeverkningar, medicinska användningsområden och mycket mera. Det går även att ladda ner hela guiden som pdf.

 

Sidan ändrades senast 30 mars 2017 klockan 15.53.
Den här sidan har visats 13 240 gånger.

Translate this page: